Daftar Pendaftar

DAFTAR PENDAFTAR BAKAL CALON PERANGKAT DESA TANJUNG
TAHUN 2017
	FORMASI	: KEPALA SEKSI/KAUR
NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR	ALAMAT
1	2	3	4	5
1	Anik Hestiyanti, A.Md.	Perempuan	Magelang, 24 Mei 1994	Macanan Tanjung Muntilan
2	Ririn Setyaningsih	Perempuan	Magelang, 8 Agustus 1984	Macanan Tanjung Muntilan
3	Wiyanto	Laki-laki	Magelang, 16 Juni 1982	Macanan Tanjung Muntilan
4	Ade Eko Saputra	Laki-laki	Magelang, 24 Desember 1986	Japuan Tanjung Muntilan
5	Nurul Arifin	Laki-laki	Magelang, 4 April 1991	Kleben Tanjung Muntilan
6	Mei Nurul Inayah	Perempuan	Magelang, 4 Juni 1991	Macanan Tanjung Muntilan
7	Budiyono	Laki-laki	Magelang 1 Januari 1979	Kleben Tanjung Muntilan
8	Putri Indah Nurmalasari	Perempuan	Magelang, 29 April 1987	Kleben Tanjung Muntilan
9	Muthmainah	Perempuan	Balai Gadong, 23 Juni 1986	Baron Tanjung Muntilan
10	Usmanudin	Laki-laki	Magelang, 12 April 1991	Curah 2 Sokorini Muntilan
	FORMASI	: KEPALA DUSUN JAPUAN
NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR	ALAMAT
1	2	3	4	5
1	Purnomo	Laki-laki	Magelang, 22 Nopember 1983	Japuan Tanjung Muntilan
2	Agus Supriyanto	Laki-laki	Magelang, 24 April 1990	Japuan Tanjung Muntilan
3	Bayu Nurohim	Laki-laki	Magelang, 26 Juni 1992	Japuan Tanjung Muntilan

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA TANJUNG TAHUN 2017

1.           DATA PENDAFTAR :

NAMA                              :   .............................................................................

TEMPAT TGL LAHIR        :   .............................................................................

ALAMAT                          :   .............................................................................

FORMASI JABATAN YANG DIINGINKAN (LINGKARI YANG DIPILIH):

A.     KEPALA URUSAN/KEPALA SEKSI

B.    KEPALA DUSUN JAPUAN

2.           CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS :

NO	BERKAS PENDAFTARAN	ADA	TIDAK ADA
1	Surat Permohonan Pendaftaran
2	Daftar Riwayat Hidup
3	Pas foto ukuran 4 x 6
	DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN UMUM
1	Surat Pernyataann Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2	Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD Tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika
3	Foto kopi ijazah yang telah dilegalisir atau dokumen lain yang sah sebagai syarat pendidikan terakhir sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4	Fotokopi akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pemerintah Daerah yang membidangi kependudukan
5	-  Surat keterangan berbadan sehat dari dokter umum pemerintah
	-  Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari dokter jiwa pemerintah
	-  Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah
6	Surat Pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara
7	Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan
8	Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara paling singkat 5 tahun atau lebih
9	Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa setempat selama menjabat sebagai Perangkat Desa.
	DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN KHUSUS
1	Surat rekomendasi persetujuan dari paling sedikit 25 % jumlah ketua RT (khusus formasi Kepala Dusun)
2	Surat izin dari pejabat yang berwenang (khusus bagi pelamar yang berstatus PNS Daerah)

Berdasarkan verifikasi Tim Seleksi Perangkat Desa Berkas dinyatakan :

1

LENGKAP

Tanda Tangan Tim Seleksi ..............................