CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA TANJUNG TAHUN 2017

1.           DATA PENDAFTAR :

NAMA                              :   .............................................................................

TEMPAT TGL LAHIR        :   .............................................................................

ALAMAT                          :   .............................................................................

FORMASI JABATAN YANG DIINGINKAN (LINGKARI YANG DIPILIH):

A.     KEPALA URUSAN/KEPALA SEKSI

B.    KEPALA DUSUN JAPUAN

2.           CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS :

NO	BERKAS PENDAFTARAN	ADA	TIDAK ADA
1	Surat Permohonan Pendaftaran
2	Daftar Riwayat Hidup
3	Pas foto ukuran 4 x 6
	DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN UMUM
1	Surat Pernyataann Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2	Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD Tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika
3	Foto kopi ijazah yang telah dilegalisir atau dokumen lain yang sah sebagai syarat pendidikan terakhir sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4	Fotokopi akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pemerintah Daerah yang membidangi kependudukan
5	-  Surat keterangan berbadan sehat dari dokter umum pemerintah
	-  Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari dokter jiwa pemerintah
	-  Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah
6	Surat Pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara
7	Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan
8	Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara paling singkat 5 tahun atau lebih
9	Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa setempat selama menjabat sebagai Perangkat Desa.
	DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN KHUSUS
1	Surat rekomendasi persetujuan dari paling sedikit 25 % jumlah ketua RT (khusus formasi Kepala Dusun)
2	Surat izin dari pejabat yang berwenang (khusus bagi pelamar yang berstatus PNS Daerah)

Berdasarkan verifikasi Tim Seleksi Perangkat Desa Berkas dinyatakan :

1

LENGKAP

Tanda Tangan Tim Seleksi ..............................