CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA TANJUNG TAHUN 2017

1.           DATA PENDAFTAR :

NAMA                              :   .............................................................................

TEMPAT TGL LAHIR        :   .............................................................................

ALAMAT                          :   .............................................................................

FORMASI JABATAN YANG DIINGINKAN (LINGKARI YANG DIPILIH):

A.     KEPALA URUSAN/KEPALA SEKSI

B.    KEPALA DUSUN JAPUAN

2.           CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS :

NO	BERKAS PENDAFTARAN	ADA	TIDAK ADA
1	Surat Permohonan Pendaftaran
2	Daftar Riwayat Hidup
3	Pas foto ukuran 4 x 6
	DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN UMUM
1	Surat Pernyataann Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2	Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD Tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika
3	Foto kopi ijazah yang telah dilegalisir atau dokumen lain yang sah sebagai syarat pendidikan terakhir sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4	Fotokopi akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pemerintah Daerah yang membidangi kependudukan
5	-  Surat keterangan berbadan sehat dari dokter umum pemerintah
	-  Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dari dokter jiwa pemerintah
	-  Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah
6	Surat Pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara
7	Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan
8	Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara paling singkat 5 tahun atau lebih
9	Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa setempat selama menjabat sebagai Perangkat Desa.
	DOKUMEN BUKTI PERSYARATAN KHUSUS
1	Surat rekomendasi persetujuan dari paling sedikit 25 % jumlah ketua RT (khusus formasi Kepala Dusun)
2	Surat izin dari pejabat yang berwenang (khusus bagi pelamar yang berstatus PNS Daerah)

Berdasarkan verifikasi Tim Seleksi Perangkat Desa Berkas dinyatakan :

1

LENGKAP

Tanda Tangan Tim Seleksi ..............................

Form Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                                            : ……………………………………...........

2.     Jenis Kelamin                               : ……………………………………...........

3.     Tempat dan tanggal lahir               : ……………………………………...........

4.     Umur                                             : ……… Tahun.

5.     Pendidikan terakhir                      : ……………………………………...........

6.     Alamat tempat tinggal                    : ……………………………………...........

                    ……………………............………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa ……………………. Tahun …….

Dibuat di  ………………………….

pada tanggal ……………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                                          : …………………………………...........

2.     Jenis Kelamin                             : …………………………………...........

3.     Tempat dan tanggal lahir             : …………………………………...........  

4.     Umur                                           : ……… Tahun.

5.     Pendidikan terakhir                    : …………………………………...........

6.     Alamat tempat tinggal                  : …………………………………...........

                                                                     ………………................………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa Tanjung Tahun 2017

Dibuat di  ……………………………….

pada tanggal …………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM DENGAN

PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama                                            : …………………………………...........

2. Jenis Kelamin                               : …………………………………...........

3. Tempat dan tanggal lahir               : …………………………………...........  

4. Umur                                             : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir                      : …………………………………...........

6. Alamat tempat tinggal                    : …………………………………...........

                                                                    …………………….........………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang bestatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa Tanjung Tahun 2017

Dibuat di  ……………………………….

pada tanggal …………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                                          : …………………………………...........

2.     Jenis Kelamin                             : …………………………………...........

3.     Tempat dan tanggal lahir             : …………………………………...........  

4.     Umur                                           : ……… Tahun.

5.     Pendidikan terakhir                    : …………………………………...........

6.     Alamat tempat tinggal                  : …………………………………...........

                                                                    …………………….........………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa Tanjung Tahun 2017

Dibuat di  ……………………………….

pada tanggal …………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK KEJAHATAN DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PENJARA PALING SINGKAT

5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                                          : …………………………………...........

2.     Jenis Kelamin                             : …………………………………...........

3.     Tempat dan tanggal lahir             : …………………………………...........  

4.     Umur                                           : ……… Tahun.

5.     Pendidikan terakhir                    : …………………………………...........

6.     Alamat tempat tinggal                  : …………………………………...........

                                                                    …………………….........………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa Tanjung Tahun 2017

Dibuat di  ……………………………….

pada tanggal …………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TANJUNG

SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama                                            : …………………………………...........

2. Jenis Kelamin                               : …………………………………...........

3. Tempat dan tanggal lahir               : …………………………………...........  

4. Umur                                             : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir                      : …………………………………...........

6. Alamat tempat tinggal                    : …………………………………...........

                                                                    …………………….........………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bertempat tingal di Desa Tanjung selama menjabat sebagai Perangkat Desa Tanjung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa Tanjung Tahun 2017

Dibuat di  ……………………………….

pada tanggal …………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(………………………………)

RUKUN TETANGA (RT)....... RUKUN WARGA (RW) 03 DUSUN JAPUAN

DESA TANJUNG KECAMATAN MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

 

				………...., ……....................… 20..
Nomor	:	01/Rt/VIII/2017		Kepada Yth. Sdr ….................................          di                 ...........................
Sifat	:	Penting/Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Rekomendasi Persetujuan Pencalonan sebagai Kepala Dusun Japuan
		Mendasarkan pada ketentuan Pasal 7 Ayat (3) huruf a Peraturan Bupati Magelang Nomor 6 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Magelang Nomor 15 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa diatur bahwa Calon Kepala Dusun harus mendapatkan rekomendasi persetujuan dari ketua RT paling sedikit 25% dari jumlah RT di dusun setempat. Sehubungan dengan hal tersebut, Saya : Nama     : ...................................... Jabatan : Ketua RT ............. Dusun Japuan Alamat   : Dusun Japuan Rt.......Rw 03 Desa Tanjung Kec.Muntilan Menyetujui : Nama                          : ...................................... Tempat/Tanggal lahir : ............................,  .................... Alamat                        : ...................................... Untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Dusun Japuan Desa Tanjung Kecamatan Muntilan. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai salah satu syarat pencalonan sebagai Perangkat Desa.
			Ketua RT .......... Dusun Japuan (nama lengkap)